Ge läkemedel parenteralt

Spädning och val av spädningsvätskor

Läkemedelssubstanser för intravenös tillförsel måste vara upplösta i en vätska eller i en emulsion. I produktresumén för ett visst läkemedel framgår vilka spädningsvätskor som är godkända att använda. Sterilt vatten används ofta för att lösa upp injektionsläkemedel i pulverform eftersom lösligheten är bättre än i natriumklorid 9 mg/ml och för att lösningen ska vara isoton (en lösning som efterliknar kroppsvätskors osmotiska tryck) trots en hög koncentration av läkemedel.

För att bereda infusioner ska natriumklorid 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml användas som spädningsvätska för att skapa en isoton lösning. Vissa läkemedel, till exempel amfotericin B eller vissa cytostatika, är inte blandbara med natriumklorid.

Intravenösa läkemedel kan tillföras patienten via central venkateter (CVK), med upp till fyra separata skänklar, perifer venkateter (PVK), perifert insatt central kateter (PICC-line) eller subkutan venport. Om antalet läkemedel överskrider antalet tillgängliga infarter kan flera läkemedel behöva ges i samma infart med hjälp av trevägskranar, och i dessa fall är det viktigt att läkemedlen är kompatibla med varandra.

Intravenös kompatibilitet

Två intravenösa läkemedel som administreras samtidigt eller direkt efter varandra i samma venösa infart kan påverka varandras löslighet, och därigenom effekt och säkerhet. Det är därför viktigt att säkerställa kompatibilitet mellan två intravenösa läkemedel som planeras ges i samma infart.

Olika typer av inkompatibilitet

Inkompatibiliteter mellan parenterala läkemedel kan grovt delas in i tre typer: utfällning, kemisk nedbrytning och emulsionsrubbning.

Utfällning innebär att partiklar bildas, som i vissa fall kan ses som en grumlighet i lösningen. Om pH i en lösning ändras, kan substanser med pH-beroende löslighet falla ut. Även utspädning kan leda till utfällning om ett svårlösligt läkemedel späds ut så att koncentrationen av det löslighetsförbättrande hjälpämnet blir för låg. En annan mekanism som kan orsaka att partiklar bildas är komplexbildning. Detta kan ske mellan två läkemedel eller mellan läkemedel och tvåvärda joner, såsom kalcium och magnesium.

Om utfällning av ett läkemedel inträffar i en emulsion, är det svårt att se partiklarna eftersom emulsionen är ogenomskinlig. Det finns också en risk att emulsionens stabilitet bryts och fettdropparna börjar slås ihop till större enheter (emulsionen ”skär sig”) vid felaktiga tillsatser och infunderas i patienten som större fettdroppar.

Risker med inkompatibilitet

Utfällningar och emulsionsrubbningar kan leda till kateterocklusion, minskad effekt eller embolier. Kemisk nedbrytning kan leda till minskad eller förändrad effekt samt ökad risk för biverkningar.

De flesta kända fall av allvarliga komplikationer till inkompatibilitet rör parenteral nutrition (PN). PN omfattar mycket komplexa lösningar med flera riskfaktorer för inkompatibilitet och bör så långt det är möjligt administreras separat eller endast med läkemedel där pålitliga kompatibilitetsdata finns.

Problem med inkompatibla läkemedelskombinationer upptäcks och registreras sällan, vilket leder till att negativa konsekvenser för patienten inte alltid kopplas till inkompatibiliteten.

Kompatibilitetstest

Kompatibilitetsinformation i litteratur och databaser baseras ofta på fysikaliska kompatibilitetsstudier, där läkemedel blandas i lika delar och sedan observeras för utfällning under en definierad tid. Informationen från sådana källor bör jämföras med den tänkta kliniska användningen med avseende på koncentration, lösningsmedel, beredningsform och eventuella hjälpämnen. Det är inte ovanligt att olika information om blandbarhet finns för samma kombination av läkemedel, beroende på variabilitet i ovan nämnda faktorer. Om empirisk information om blandbarhet saknas, kan även information om pH och kemiska egenskaper bidra till att undvika riskabla kombinationer.

Exempel på läkemedel med risk för inkompatibilitet

Parenteral nutrition – många ingredienser som kan orsaka inkompatibilitet, risk för fettembolier och kateterocklusion.

Pantoprazol/omeprazol, furosemid och ganciklovir är samtliga exempel på basiska lösningar som orsakar inkompatibilitet med många sura läkemedelslösningar (som t ex morfin).

Ringer-acetat – risk för utfällning och pH-beroende inkompatibilitet, begränsad information tillgänglig.