Andningsorgan - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Vad bör behandlas?

KOL ska behandlas ända in i sent palliativt skede då behandlingen är symtomlindrande, förhindrar exacerbationer och ökar överlevnaden. 

Spirometri med bronkodilatation krävs för att ställa diagnos, men kan vara svårt att genomföra. Den enklare FEV1/FEV6-mätningen kan tillsammans med anamnes användas med ganska stor säkerhet för att ställa diagnos, samt användas vid uppföljning.

Stadieindelning bör göras enligt GOLD A-E då den avgör KOL-behandlingen (se tabell nedan). 

Exacerbationer är prognostiskt ogynnsamma och ska behandlas. Cirka en tredjedel av fallen är bakteriella. Dyspné och hosta orsakar stort lidande och är prognostiskt ogynnsamt.  

Samsjuklighet är mycket vanligt, främst hjärt-kärlsjuklighet, osteoporos och ångest/oro, och bidrar till KOL-sjukdomens svårighetsgrad. Leta aktivt efter och behandla samsjukligheten. 

Vid kronisk respiratorisk svikt kan LTOT (långtidsbehandling med syrgas) vara aktuellt. 

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp! Enda åtgärd som påverkar sjukdomsprogressionen. 
Vaccination mot influensa, pneumokocker och Covid.  
Handhållen fläkt mot dyspné.  
Anpassad KOL-utbildning och -rehabilitering: Andnings- och inhalationsteknik, sekretmobilisering, hanteringsstrategier vid ångest och andnöd. 
Förebygg undernäring med energi- och proteinrik kost. Rekommendera flera små måltider, bedöm behov av näringsdrycker och andra kosttillägg. 
Individanpassad fysisk aktivitet med fokus på aerob träning och muskelstyrka, minska om möjligt stillasittande. Gånghjälpmedel.

Vilka läkemedel kan användas?

Viktigast i behandlingen av de mest sjuka äldre är att man kontrollerar inhalationsteknik och inandningskapacitet vid behandlingsstart och vid varje återbesök!  

Patientgruppen, med/utan kognitiv svikt, får ofta allt svårare med detta. 2/3 av alla KOL-patienter gör minst ett misstag vid inhalation. Instruera noggrant. 

Vid sviktande teknik överväg alternativa administrationsformer, främst spray med eventuell andningsbehållare eller i andra hand nebulisator.

Det finns ingen evidens for att något läkemedel eller någon inhalator starkt kan rekommenderas framför någon annan. 

Läkemedelsbehandling baserad på grupp A, B och E

CAT = COPD Assessment Test. mMRC = Modified Medical Research Council Dyspnea Scale. SABA = Short-acting beta-adrenoceptor agonist. LABA = Long-acting beta-adrenoceptor agonist. LAMA = Long-acting muscarinic antagonists. ICS = Inhaled corticosteroids.

LAMA och/eller LABA är således grundbehandling, ICS kan övervägas som tillägg hos patienter i grupp E med upprepade exacerbationer. PDE-4 hämmare kan övervägas med försiktighet, se nedan.

Akut exacerbation

Ombesörj recept eller läkemedel i hemmet/hos hemsjukvården för snabb uppstart:

• Kortverkande (SABA) upp till x8/dag, alternativt via nebulisator om tillgängligt
• Prednisolon 30 mg x1 i 5 dagar
• Antibiotika vid minst 2 av 3 symtom (purulent sputum/ökad sputumvolym/ökad dyspné) eller praktiska svårigheter med snabb läkarbedömning. Tablett amoxicillin 750 mg x3 i 7 dagar eller doxycyklin 100 mg 2x1 i 3 dagar, därefter 1x1 i 4 dagar.

Dyspné: Om otillräcklig effekt av icke-farmakologiska åtgärder kan långverkande morfin provas vid avancerad sjukdom/sent palliativt skede. Dolcontin 5 mg x2, startdos. Kan trappas upp långsamt till max 15 mg x2. Kortverkande morfin används vid akut andnöd.

Hosta: Trippelbehandling (ICS+LAMA+LABA) kan provas, likaså lågdos långverkande morfin.

Segt slem/sekret: Inhalation NaCL 9 % via nebulisator kan provas.

Hypoxi: Om saturation ≤ 92 %, överväg remiss för LTOT. Syrgasbehandling i livets slutskede utan LTOT-utredning kan övervägas, dock endast vid verifierad hypoxi med saturation < 90 %.

Övrigt: Glöm inte behandla samsjuklighet adekvat. Vätskeretention är vanligt pga vävnadshypoxi, kan behöva lågdos diuretika. Ångest kan behöva behandlas med lågdos långverkande opioid eller kortverkande benzodiazepiner. Smärta förekommer, av både fysisk och mer existentiell karaktär, analysera orsak och behandla.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

Undvik underhållsbehandling med perorala steroider och SABA pga biverkningar.
Undvik kontinuerlig behandling med acetylcystein då dokumenterad effekt saknas.
Undvik Roflumilast (PD-4 hämmare) vid lågt BMI pga. biverkningar som viktminskning och GI-besvär.
Beakta att olika inhalatorer inte bör kombineras hos enskild patient, då tekniken skiljer sig.
Vid upprepade pneumonier: överväg dosminskning eller utsättning av ICS
Vid hjärtkomorbiditet: välj selektiva betablockerare (bisoprolol/metoprolol) och var försiktig med SABA och LABA.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

Behandlingen ska i symtomlindrande syfte fortsätta även under livets slutskede så länge patienten upplever nytta och kan tillgodogöra sig läkemedlen. Vid utsättning av inhalationssteroider rekommenderas om möjligt nedtrappning.

Syrgasbehandling vid dokumenterad respiratorisk insufficiens med hypoxi ska fortgå.