Att tänka på när du träffar en äldre skör patient

Äldre personers situation är ofta komplex, vilket kräver särskild varsamhet. Läkemedelsbehandlingen av de mest sjuka och de allra äldsta baseras till stor del på klinisk erfarenhet då det vetenskapliga underlaget är begränsat. För sköra äldre med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling prioriteras före prevention. Det är därför viktigt att den behandling som erbjuds anpassas efter förväntad nytta för individen och att en helhetsbedömning utifrån individens behov och önskemål görs. Syftet med en åtgärd bör alltid övervägas innan beslut fattas om en läkemedelsbehandling ska initieras, behållas eller avslutas. För sköra äldre bör syftet med en behandling i första hand vara symtomlindring, ökad livskvalitet och minskad risk för biverkningar. Nyttan med behandlingen ska vara större än eventuella risker.

Läkemedelsbiverkningar kan vara svåra att skilja från sjukdomstillstånd/symtom. Därför är det viktigt att alltid ha i åtanke att ett misstänkt symtom egentligen kan vara en läkemedelsbiverkan. Nyligen förändrade läkemedelsordinationer kan därför vara orsak till att patienten söker vård.

Minska risken för biverkningar genom att tillämpa ”start low, go slow” vid uppstart av läkemedelsbehandling samt att regelbundet:

kontrollera njurfunktion (eGFR), verktyg för beräkning finns på www.egfr.se
kontrollera blodtryck och puls i sittande och stående
följa vikten
göra interaktionskontroll (via journalsystem, Pascal eller janusinfo.se)
beakta läkemedel som kan öka risken för fall
beakta läkemedel som bör undvikas hos äldre – olämpliga läkemedel
ange slutdatum för tillfällig ordination
vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas icke-farmakologiskt, det vill säga med andra behandlingsformer än läkemedel

Läkemedel som bör undvikas hos äldre – olämpliga läkemedel

Läkemedel som bör undvikas hos äldre finns definierade i Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Sammanfattningsvis är det läkemedel med betydande risk för biverkningar hos äldre såsom bensodiazepiner med lång halveringstid, smärtstillande substanserna tramadol och kodein, sömnmedlet propiomazin samt läkemedel med betydande antikolinerga effekter. Kognitiv nedsättning, torra slemhinnor, urinretention, förstoppning och yrsel är några exempel på antikolinerga effekter som kan leda till sämre livskvalitet hos äldre sköra patienter.

Utsättning av läkemedel

Uppföljning och omprövning av indikation bör ske regelbundet. Läkemedelsbehandling som saknar välgrundad indikation, inte tillför nytta längre eller har blivit olämplig bör avslutas. Det gynnar patienten och minskar miljöpåverkan av läkemedel. Som exempel på läkemedelsgrupper som ofta saknar välgrundad indikation kan nämnas antidepressiva, antipsykotika, loopdiuretika samt protonpumpshämmare. För vissa läkemedel kan utsättning efter en längre tids behandling ge upphov till utsättningssymtom med varierande i svårighetsgrad. Minska risken för utsättningssymtom genom att tillämpa ”start low, go slow” samt att fasa ut ett läkemedel åt gången. Ofta baseras råd om hur en läkemedelsbehandling kan avslutas på klinisk erfarenhet. Olika källor finns, exempelvis FAS-UT 2024, sidan Utsättning av läkemedel, Klinisk farmakologi Region Uppsala, medstopper.com samt deprescribing.org.

Fallrisk och fallprevention

Fall och dess konsekvenser utgör ett stort hälsoproblem i samhället och kan orsaka ett stort fysiskt och känslomässigt lidande för den patient som drabbas. Det finns samband mellan användning av vissa läkemedel (t.ex. smärtstillande, psykofarmaka och blodtryckssänkande) och ökad risk för fall hos äldre. För att minska risken för fallskador behöver hälso-och sjukvården arbeta systematiskt med fallpreventiva åtgärder som inkluderar fallriskvärdering. En grundregel att ha i åtanke är att hälso-och sjukvårdspersonal alltid bör ställa sig frågan ”Finns det risk för fall?” Om svaret är JA: ”Vilka åtgärder behöver sättas in för att minska risken?”. Vid redan uppkomna fall ”Vad orsakade fallet?”. ”Vilka åtgärder behöver sättas in för att minska risk för ytterligare fall?”. Olika bedömningsinstrument kan användas, t.ex. Downton Fall Risk Index, insynsverige.se.

Stillasittande

De generella rekommendationerna för alla oavsett ålder eller funktionsnivå är att om möjligt undvika långvarigt stillasittande och att göra avbrott i stillasittandet genom att ställa sig upp, helst varje halvtimme. Minskat stillasittande påverkar hormon -och immunsystem, hjärta, kärl, nervsystem, tarm, hud och skelett.

Beakta och beräkna njurfunktionen

Njurfunktionen (glomerulär filtration, GFR) minskar successivt och vid 80 års ålder är den ofta halverad. För läkemedel med enbart eller huvudsakligen renal utsöndring måste detta beaktas vid doseringen, då minskad utsöndring leder till förhöjda koncentrationer och därmed ökad risk för biverkningar och organskador.

Att dosera läkemedel enbart utifrån P-kreatinin eller P-cystatin C utan omräkning till eGFR är otillförlitligt och ska inte tillämpas. eGFR beräknat utifrån P-kreatinin kan vara falskt högt för sköra äldre på grund av lägre muskelmassa. eGFR beräknat utifrån P-cystatin C kan ge en bättre skattning, särskilt vid extremt låg vikt eller begränsad rörlighet. I allmänhet är ett medelvärde av de två estimaten (eGFR_{cystatin C} respektive eGFR_kreatinin) det bästa värdet som går att erhålla utan att använda invasiva metoder. Dock förutsätts att kvoten för de båda estimaten ligger inom intervallet 0,8–1,2.

Observera att ett skattat eGFR endast är ungefärligt, där ca var femte patient har ett verkligt eGFR som ligger utanför intervallet ± 30 % av skattat eGFR.För läkemedel med renal utsöndring eller möjlig renal toxisk påverkan krävs alltid en individuell bedömning om lämplighet samt behov av utökad uppföljning. Ta även hänsyn till historik, där stegringar av kreatinin eller cystatin C vid infektion eller uttorkning kan tala för en förlorad residualfunktion av njuren och göra vissa läkemedelsval olämpliga.

Flera läkemedelsgrupper såsom ACE-hämmare, ARB och NSAID kan hos äldre ge akut njursvikt vid intorkning/vätskebrist, vilket kan leda till överdosering av samma och andra läkemedel och därmed risk för allvarliga biverkningar. Därtill finns flera läkemedelsgrupper där tillfälligt uppehåll kan bli aktuellt vid risk för intorkning för att undvika allvarliga biverkningar såsom diuretika, digoxin och vissa blodsockersänkande läkemedel (t.ex. Metformin och SGLT2-hämmare), se kapitel Dehydrering.

Symtomskattning med PHASE-20

Symtomskattningsskalan PHASE-20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 frågor) kan användas för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar. PHASE-20 finns i olika varianter och finns även översatt till flera olika språk. Dessutom finns PHASE-Proxy som är avsedd för personer med svår kognitiv svikt.

Läkemedelsgenomgång och korrekt läkemedelslista

Läkemedelsgenomgångar (enkla och fördjupade) finns reglerade i 11 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. En läkemedelsgenomgång görs under läkares ansvar och vid behov i samarbete med annan hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. andra läkare, apotekare och sjuksköterskor.

Enkel läkemedelsgenomgång

Innebär kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel, inklusive receptfria och naturläkemedel, i syfte att bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker samt att skapa en korrekt och aktuell läkemedelslista. En korrekt läkemedelslista är en förutsättning för en säker informationsöverföring till patienten och vid vårdövergångar.

En enkel läkemedelsgenomgång bör ske i samband med exempelvis årsbesök i primärvården, vid receptförnyelse, vid inskrivning i slutenvården, vid inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård (SÄBO + hemsjukvård) eller inför uppstart av dosdispensering. Om läkemedelsrelaterade problem eller andra frågetecken kvarstår efter en enkel genomgång bör en fördjupad läkemedelsgenomgång planeras in.

Fördjupad läkemedelsgenomgång

Innebär en systematisk analys, bedömning och omprövning av patientens samtliga ordinerade och använda läkemedel utifrån hälsotillstånd och behov. Syftet är att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem och att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling.

Efter läkemedelsgenomgång

Läkemedelsgenomgången (enkel eller fördjupad) ska dokumenteras i patientens journal och ska följas upp. Patienten ska ges en uppdaterad läkemedelslista samt individuellt anpassad information om åtgärder som har gjorts och varför.

Säker läkemedelsanvändning

En säker läkemedelsanvändning förutsätter att patienten har en korrekt och uppdaterad läkemedelslista. En säker läkemedelsanvändning kräver att patienten förstår syftet med behandlingen och tar läkemedlen på rätt sätt i rätt tid. Att regelbundet ompröva individens förmåga att hantera sina läkemedel på rätt sätt kan förebygga felanvändning av läkemedel och därmed även läkemedelsrelaterade skador. I bedömningen av behov av stöd med läkemedelshantering bör följande ingå:

Patientens förmåga att förstå information och följa ordinationer.
Patientens behov av hjälp med administrering av läkemedel, inklusive bedömning av sväljsvårigheter. Att ta läkemedel med tjockflytande vätska kan underlätta nedsväljning.
Risken för läkemedelshanteringsfel, t.ex. felaktig förvaring av läkemedel eller att felaktigt krossa/dela läkemedel som ska intas hela.

Läs mer på Stöd för läkemedelshantering, lakemedelshantering.se, Region Skåne. Finns även som app.

Exempel på ett verktyg som kan användas inför bedömning av en patients förmåga att hantera sina läkemedel samt att identifiera vilka behov av stöd som kan vara aktuella är instrumentet SMA - Safe Medication Assessment, region Jämtland Härjedalen.se.

För att minska risken för felaktig läkemedelshantering rekommenderas att förskrivare makulerar inaktuella recept samt uppmanar patienten att lämna in överblivna och/eller utsatta läkemedel tillbaka till apotek. Detta minskar även risken för felaktig kassation av läkemedel och därmed minskad risk för miljöpåverkan av läkemedel.