Osteoporos

Efter en benskörhetsfraktur skall postmenopausala kvinnor och män över 50 år utredas för osteoporos, och benspecifik läkemedelsbehandling övervägas. Beslut om benspecifik behandling ska grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden vid DXA eller fast gränsvärde på en riskkalkylator. Särskilt stark behandlingsindikation föreligger vid fraktur i kota eller höft. Läkemedelsbehandling utgörs av bisfosfonater, eller vid kontraindikation, denosumab. Kvinnor som behandlas med menopausal hormonbehandling har dock ett frakturskydd och ytterligare benspecifik behandling efter en fraktur behövs sällan så länge hormonbehandlingen pågår. Teriparatid kan övervägas som förstahandsbehandling för de patienter som har mycket hög frakturrisk, som vid kotfrakturer och uttalat låg bentäthet, men denna behandling ska hanteras av specialist med erfarenhet av anabol benspecifik behandling.

Vid GFR ≥35 ml/min

Alternativen ovan är likvärdiga, men zoledronsyra är normalt att föredra p.g.a. bättre följsamhet och lägre risk för gastrointestinala biverkningar. Patienter med sväljproblem, hiatusbråck med reflux eller aktiv ulcussjukdom bör inte behandlas med bisfosfonat peroralt. Behandlingstid för zoledronsyra är vanligen 3 år och för peroral behandling med bisfosfonater 5 år, men kan förlängas om patienten har uttalat låg bentäthet eller drabbats av nya frakturer (maximal behandlingstid 6 år för zoledronsyra och 10 år för peroralt bisfosfonat). Samtidig behandling med kalcium och D-vitamin dagligen (se nedan) ges vid brist eller otillräckligt intag, och är särskilt viktigt de två första veckorna efter infusion av zoledronsyra eller denosumab. Läs mer i ”Behandlingsrekommendation – Osteoporos” från Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se). Rutin för behandling med zoledronsyra finns i DocPlus-dokumentet "Osteoporos – rutiner för behandling med parenterala läkemedel".

Vid GFR under 35 ml/min eller annan kontraindikation mot bisfosfonatbehandling

Den optimala behandlingstiden med denosumab är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas regelbundet och i synnerhet efter fem års användning. Samtidig behandling med kalcium och D-vitamin dagligen (se nedan) ges vid brist eller otillräckligt intag, och är särskilt viktigt de två första veckorna efter infusion av zoledronsyra eller denosumab. Evidens för läkemedelsbyte saknas men vid utsättning kan man överväga byte till bisfosfonat, till exempel zoledronsyra sex till nio månader efter senaste dos av denosumab, alternativt alendronat efter sex månader. Denna uppföljande behandling ges då under minst ett år. Om uppföljande behandling med ett bisfosfonat inte är möjlig bör man rådgöra med endokrinolog om fortsatt handläggning för att minska risken för hastig benförlust. Innan behandling med denosumab inleds bör man upprätta en plan om behandlingstid och hantering när behandlingen avslutas.

Kalcium och D-vitamin

Övriga medel

Sekvenspreparatet Tridepos (alendronsyra 70 mg 1 dag/vecka + kalciumkarbonat 500 mg/kolekalciferol 800 IE 6 dagar/vecka) kan vara ett alternativ istället för separata produkter. Tridepos lämpar sig dock inte för patienter med dosdispensering.

Äldre patienter

Äldre patienter behandlas på samma sätt som yngre. Fallpreventiva åtgärder är också viktiga. Äldre på särskilda boenden eller sjukhus löper större risk att falla; individanpassade åtgärder beträffande fysisk och kognitiv träning, hjälpmedel och åtgärder i boendemiljön rekommenderas. Läs mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”.

Glukokortikoidinducerad sekundär osteoporos

Postmenopausala kvinnor och män ≥50 år som bedöms ha en förhöjd risk för fraktur bör erbjudas benspecifik behandling om de behandlas med prednisolon ≥5 mg/ dag under minst 3 månader. Förhöjd risk föreligger om patienten har något av följande: a) Tidigare benskörhetsfraktur b) FRAX ≥ 10 %, c) T-score i höft eller ländrygg ≤ -1,0 SD, d) startdos av prednisolon ≥30 mg/dag, eller e) ålder ≥60 år för kvinnor och ≥65 år för män. Den benspecifika behandlingen är densamma som för postmenopausala kvinnor och män ≥50 år generellt (se ovan). Dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin ska alltid ges. Lågriskgrupper som inte uppfyller något av angivna kriterier för behandling med benspecifikt läkemedel ges, även vid normalvarierad kost, dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin.

Levnadsvanor

Både rökning och riskbruk av alkohol har en negativ påverkan på bentätheten. Rökstopp och minskat alkoholintag bör därför eftersträvas om detta är aktuellt.

Fysisk aktivitet i form av styrketräning i kombination med annan fysisk aktivitet som belastar skelettet, rekommenderas för att bromsa benförlust eller öka bentäthet. Personer med fallbenägenhet bör även rekommenderas balansträning. För detaljerade rekommendationer om fysisk aktivitet vid osteoporos, se eFYSS (fyss.se).