2021-03-08 För hög morfindos till barn efter operation, Akademiska sjukhuset

Ett barn genomgick en bukoperation och ordinerades morfin som smärtlindring. Vid ordinationstillfället blandades vikt- och volymenheterna milligram och milliliter ihop vilket ledde till att barnet fick en för hög dos morfin. Ansvarig sjuksöterska noterade att barnet var trött, men i övrigt opåverkat. I samband med att nytt dropp skulle iordningställas noterades den felaktiga doseringen som åtgärdades. Barnet blev piggare efter läkemedelsbytet.

Internutredning

För att undvika att liknande händelser upprepas tar man nu fram en ny mall för hantering av läkemedelsinfusioner i samarbete med leverantören av sjukhusets journalsystem. Samtidigt uppdateras läkemedelsrutiner på barnsjukhuset.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Johan Lugnegård

Chefsläkare