2021-02-03 Missad radiusfraktur, Lasarettet i Enköping

Äldre patient inkommer med ambulans efter att ha ramlat. Röntgen av patientens axel visar att den är bruten. Patienten inkommer igen cirka tre veckor senare med smärta i handleden. Handleden visar sig vara bruten. Då patienten inte haft något ytterligare trauma dras slutsatsen att man missat handledsfrakturen vid det första besöket. Frakturen har läkt fel vilket resulterat i att patientens hand blivit krokig och patienten har inskränkt rörlighet och smärta.

Internutredning

För att undvika liknande händelser i framtiden har lasarettet infört en checklista för att kontrollera högriskområden för frakturer hos osteoporotiska personer, infört en ny rutin där röntgenundersökning utökas till fler områden och påmint medarbetare om skyldigheten att rapportera avvikelser

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.