Felaktig dos av läkemedel till barn, Akademiska sjukhuset

Barn med hjärtsjukdom söker tillsammans med förälder akut vård på Barnsjukhuset på grund av ansträngd andning. Barnet var oroligt och behövde förälderns hela uppmärksamhet. Barnet får sina läkemedel via en sond. Föräldern bad närvarande undersköterska att dra upp och ge barnet läkemedlen. Undersköterskan kontrollerade volym och sprutstorlek med föräldern innan de administrerades. Strax därefter blev barnet trött och kräktes. Vi förnyad kontroll av sprutstorlek framkom att barnet fått en tio gånger för hög volym av läkemedlen.

Internutredning

För att tillse säker läkemedelshantering på sjukhuset finns strikta rutiner som innefattar kontroll mot gällande ordinationer samt särskilda delegeringar. Dessa följdes inte eftersom man litade på föräldern. Efter händelsen inskärper Barnsjukhuset nu vikten av att följa rutinerna för egenadministrerade läkemedel även på akutmottagningen.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

Kontakt

Johan Lugnegård

Chefsläkare