Accidentell perforation vid gastroskopi - Akademiska sjukhuset

2024-07-02

Anmälan rör en patient med svåra refluxbesvär som remitterades från primärvården till Akademiska sjukhuset för att göra en gastroskopi. En specialist i gastroenterologi utförde gastroskopin. Efter tre misslyckade försök, där patienten bedömdes som svårskoperad, avbröt läkaren proceduren. En annan kollega konsulterades och lyckades genomföra gastroskopin utan anmärkningar. Patienten återvände hem efter undersökningen men sökte akut vård senare samma dag på grund av bröstsmärta. Skiktröntgen visade luft i utrymmet mellan lungorna, luft som spred sig i underhudsfettet, samt ett hål i recessus piriformis (en del av svalget). En kirurgisk tömning av vätska bakom matstrupen utfördes och ett drän lades in. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning för komplikationer och överflyttades senare till en vårdavdelning. Hålet läkte och patienten kunde skrivas ut till hemmet.

Internutredning

Internutredning visade att vid gastroskopiundersökningen blev ett hål, vilket inte upptäcktes direkt. Detta är en mycket ovanlig komplikation. Verksamheten ser över rutinerna, detta för att öka patientsäkerheten.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare