Den här webbplatsen använder cookies, som samlar information om hur du interagerar med sidan. I kombination med de uppgifter du uppger, skapar vi en profil så att vi ska kunna visa relevant innehåll just för dig. Genom att acceptera tillåter du att vi samlar och behandlar dina personuppgifter enligt beskrivningen.
Förväxling av tänder i remiss och vid extraktion, Folktandvården
2024-05-13
En pappersremiss inkom till Folktandvården från en privat vårdgivare gällande extraktioner med anledning av tandreglering. Remissen scannades in och remisstexten skrevs av i Folktandvårdens remissystem, men den som skrev av texten förväxlade vilka tänder som skulle extraheras. Hen skrev tand 13 och 23 istället för tand 14 och 24. Då patienten fick behandling togs de tänder bort som stod i den avskrivna texten i Folktandvårdens remiss. Förväxlingen upptäcktes och patienten informerades. Tandregleringsspecialisten uppger att behandlingen nu kommer att ta lite längre tid än om rätt tänder extraherats.
Internutredning
Händelseanalysen visar att:
- Det i gällande riktlinje inte framgick om remisstext ska skrivas av eller ej. Detta har nu ändrats och förtydligats så att det enbart ska skrivas ”se inscannad remiss” för att öka patientsäkerheten.
- Remissen hade kunnat skickas via ett webbremissystem som den privata vårdgivaren har tillgång till, men flera behandlare på kliniken saknar SITHS-kort. Dessa kan därför inte kan använda systemet. Hade remissen skickats den vägen hade förväxlingen inte inträffat.
- Tandläkaren hade inte uppfattat att det var en extern remiss då remisstext fanns i Folktandvårdens system. Annars kanske hen hade tittat i originalremissen som fanns inscannad i journalen.
- Avidentifierad information om det inträffade kommer att spridas till Folktandvårdens personal via veckobrev, ledningsgruppsmöten, intranätet och vid arbetsplatsträffar för att förhindra upprepning. Likaså ges information till den privata kliniken.
- Patienten hålls underrättad om Lex Mariaanmälan och hur vi arbetar med fallet samt får hjälp att anmäla till Regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) där hen kan få ersättning för eventuella framtida kostnader kopplade till fallet.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.