Högt natriumvärde - Akademiska sjukhuset

2024-04-23

Anmälan rör ett barn med ett flertal sjukdomar, med periodvis kräkningar. Barnet opererades med antirefluxkirurgi, utan komplikationer. Dagen efter operationen blev barnet sämre i andningen, smärtpåverkad, illamående och fick frekventa diarréer, och bedömdes av intensivvårdsläkare. Dagen efter kvarstod diarréerna men barnet blev bättre och skrevs hem. Dagen efter utskrivningen ringde föräldrarna till vården då barnet hade ännu mer diarréer. Rekommenderades att komma in till akuten. När barnet kommer in är det i chockbild, och läggs in på intensivvårdsavdelningen. Barnet hade lunginflammation, och fick sedan multiorgansvikt. Man upptäckte att barnet haft höga natrimvärden i blodet innan utskrivningen, men läkare hade inte observerat detta. Barnet avled stilla i närvaro av familjen.

Internutredning

Sjukhusets internutredning visade att det inte hade gjorts någon medicinsk bedömning av natriumvärdet vid utskrivningen, och att man inte hade haft full kännedom om diarréernas omfattning. Om man hade varit medveten om de höga natriumvärdena och den stora mängden diarréer skulle det förmodligen ha lett till ytterligare utredning och att barnet hade fått stanna kvar på sjukhuset. Verksamheten ser över sina rutiner.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.  

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare