Debut av halvsidig förlamning, Akademiska sjukhuset

2023-10-16

Anmälan rör en patient med en subarachnoidalblödning och som vid insjuknandet hade afasi och högersidig förlamning. Utredningen visade ett aneurysm som behandlades med ett FD-stent. När man gör denna behandling är rutinen att en tid efter ingreppet behandlar med dubbel trombocythämning, Brilique och Trombyl. Tillståndet förbättrades och patienten flyttades över från intensivvård till vårdavdelning. Patientens läkemedel överfördes inte av läkaren mellan de olika journalsystemen som används på respektive avdelningar, så patienten fick inte den dubbla behandlingen på vårdavdelningen. Efter det fick patienten en högersidig svaghet, och man hittade en tromb i stentet som opererades bort. Patienten är efter detta helt återställd, och har ingen kvarstående förlamning.

Internutredning

Sjukhusets internutredning visar att rutinen för hur läkemedelsordinationer ska uppdateras när patient flyttas mellan intensivvård och vårdavdelning, inte följdes i detta fall. Verksamheten ser över och tydliggör rutiner, samt utför utbildningsinsatser kring detta.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare