Feltolkning av provsvar, Akademiska sjukhuset

2023-04-13

Anmälan rör en multisjuk patient som vårdas på grund av en hjärtklaffinfektion. Patienten försämras på vårdavdelningen med sjunkande blodtryck och medvetande. Patienten bedöms i omgångar aktuell natt av ansvariga läkare samt mobilt intensivvårdsteam. Syrgasmättnad och syrgas- och koldioxidtryck kontrolleras vid flera tillfällen utan man noterar förhöjda koldioxidnivåer relaterat till bristande andhämtning. Patienten flyttas till intensivvårdsavdelning för andningsunderstöd.

Internutredning

Sjukhusets internutredning visar att ansvarig personal inte noterat de förhöjda koldioxidnivåerna på grund av ovana vid den använda metoden. Vid berörda kliniker utförs nu utbildningar inom aktuell metod.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar 

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Johan Lugnegård

Chefsläkare