Förväxling av läkemedel, Akademiska sjukhuset

2023-04-24

Anmälan rör en patient som vårdas på barnintensivvårdsavdelningen på grund av diabetes med ketoacidos. Patienten fick behandling med insulin och kaliuminfusioner. Med början en timme efter att nya infusioner startades försämrades patientens laboratorievärden. Misstanke om att infusionerna var felblandade uppstod under natten och stärktes efter bytet av infusions sprutorna. Det framkom vid efterföljande analyser att sprutorna innehöll felaktig mängd insulin och kalium.

Internutredning

Verksamheten ser över och tydliggör rutiner kring ordination av läkemedel i spruta och infusion, detta för optimal patientsäkerhet.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare