Malignt melanom, Akademiska sjukhuset

2023-10-27

Anmälan rör en patient som hade flera olika sjukdomar. På grund av hudutslag remitterades patienten till hudmottagningen på Akademiska sjukhuset. Vid besöket tog man prov på flera hudförändringar och en av dessa uppvisade malignt melanom. Enligt klinisk rutin ska då helkroppsundersökning utföras, vilket inte gjordes. Patienten hade en period inneliggande på vårdavdelning för sårinfektioner, men inte heller då utfördes helkroppsundersökning. I samband med distriktssköterskebesök uttryckte patienten oro för ytterligare tre hudförändringar. Läkare på vårdcentralen skrev då remiss till en privat kirurg för att ta bort dessa, dock skickas inte remissen förrän två månader senare. Utredningen fördröjdes och man påvisade då spridning till lymfkörtlar, lever och skelett. Patienten ansågs inte vara lämplig för behandling med immunterapi på grund av nedsatt hjärtfunktion samt hög dos av kortisonbehandling. Patienten avled i sin sjukdom.

Internutredning

Sjukhusets internutredning visar att patienten inte kallades till helkroppsundersökning, detta på grund av långa väntetider. Även remissen från distriktsläkare till privat kirurg var fördröjd. Sektionen för hud- och könssjukdomar ser över rutinerna kring handläggning av dessa patienter, för att förbättra patientsäkerheten.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare