Operation av fel nivå i ryggen, Akademiska sjukhuset

2023-10-23

Anmälan rör en patient med spinal stenos mellan kota 4 och 5 i ländryggen Patienten väntade på en kallelse till en planerad operation. Dock inkom patienten akut och blev inlagd på vårdavdelning. Patienten bedömdes vara i behov av subakut operation och opererades under inneliggande vårdtillfälle. Under operationen gjorde man en genomlysning i röntgen för att kontrollera att rätt nivå i ryggen opererades. Då patienten efter operationen inte uppfattade någon förbättring gjorde man en kontroll med datortomografi. Denna visade att operationen skett mellan 3:e och 4:e ländkotan i stället för vad som avsetts, mellan 4;e och 5:e ländkotan. Patienten genomgick efter detta en ny operation .

Internutredning

Sjukhusets internutredning visar att i samband med operationen användes genomlysning vid två tillfällen för att identifiera nivå i ryggen. Genomlysning utfördes inte efter operationen. Efter denna händelse har man infört rutin att alltid kontrollera nivån i genomlysning även efter utförd operation innan man sluter operationssåret.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare