Spolning i fel infart, Akademiska sjukhuset

2023-06-15

Anmälan rör en patient som är inneliggande på Akademiska sjukhuset. Patienter har både en subcutan venbort samt en ICD (intern defibrillator) inopererat. Sjuksköterskan påbörjar en injektion i ICD med 5–10 ml natriumklorid, i tron att detta är den subcutana venporten. Avdelningsläkare samt kardiolog konsulteras omedelbart efter att detta misstag begåtts, men inga omedelbara åtgärder behöver utföras. Patienten fick inga kvarstående men.

Internutredning

Sjukhusets internutredning visar att dokumentationsriktlinjer behöver tydliggöra placeringen av subcutan venport respektive ICD. Man behöver även se över i journalhanteringen hur dessa infarter ska kunna tydliggöras, då injektioner inte ska ges i en ICD.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar  

Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. 

Kontakt

Ulla Olsson Strömberg

Chefsläkare