Utsättning av läkemedel

Generella principer för utsättning av läkemedel och utsättningssymtom samt vilka substanser som bör trappas ut långsamt.

Utsättning av en läkemedelsbehandling utgör oftast inget problem om det står klart att behandlingen inte längre är nödvändig eller om riskerna med densamma är större än nyttan. För vissa läkemedel kan dock utsättning efter en längre tids behandling ge upphov till utsättningssymtom som kan variera i svårighetsgrad. Dessa fenomen är oftast inte lika väl undersökta som de biverkningar som kan uppträda under behandlingens gång eftersom de är svåra att studera, och det saknas därför evidensbaserad kunskap för hur utsättning bör hanteras på bästa sätt. De rekommendationer som förekommer bygger därför i huvudsak på klinisk erfarenhet och kan variera mellan olika källor.

Utsättningssymtom

Man brukar tala om tre olika typer av reaktioner som kan förekomma vid utsättning av läkemedel:

Reboundeffekter: En övergående symtomförstärkning. Dessa uppträder om läkemedlet påverkar en fysiologisk funktion genom hämning eller förstärkning. Kompensatoriska mekanismer ger då en fysiologisk obalans när den farmakologiska effekten plötsligt upphör, ett slags överkompensation. Ett exempel är den överkänslighet för β-adrenerga signalsubstanser som uppträder vid plötslig utsättning av långvarig β-blockad. Ett annat exempel är avbrott av behandling med protonpumpshämmare (PPI) efter några månaders kontinuerlig användning. Då kan en period på flera veckor uppstå då ventrikelns saltsyraproduktion blir besvärande hög, vilket leder till syrarelaterade besvär. Detta förklaras troligen av att gastrinproduktionen kompensatoriskt ökat under PPI-behandlingen och efter avslutad behandling stimulerar till för hög saltsyraproduktion.

Utsättningsreaktioner: Besvär som inte är identiska med de sjukdomssymtom som förelåg innan behandlingen påbörjades. Kan misstas som återfall i sjukdomen. Ett exempel är besvär som kan uppstå efter abrupt behandlingsavbrott med antidepressiva läkemedel efter någon månads kontinuerlig behandling. Då kan symtom som yrsel, illamående, dimsyn, huvudvärk, parestesier, oro, irritabilitet och sömnproblem uppkomma, vilket oftast försvinner efter 1-2 veckor men ibland kan kvarstå i månader. Denna typ av reaktion är inte tecken på ett läkemedelsberoende, då klassiska tecken på beroende såsom dosökning, ruseffekter m.m. inte förekommer vid behandling med antidepressiva läkemedel.

Abstinens: Besvär som uppkommer vid abrupt behandlingsavbrott med läkemedel som ger upphov till toleransutveckling. Exempel på sådana läkemedel är opioider och bensodiazepiner. Den fysiologiska abstinensen uppträder direkt i samband med läkemedlets eliminering och beror i regel på förändringar i signalöverföringen och receptorer i CNS och det autonoma nervsystemet. Den betingade abstinensen kan uppträda senare.
För att i möjligaste mån undvika ovanstående utsättningssymtom behöver läkemedlet försiktigt fasas ut. Hur snabbt detta kan göras beror på behandlingstidens längd och dygnsdos. Ju längre behandlingstid och ju högre dygnsdos, desto längre utfasningsperiod behövs.

Läkemedel som bör trappas ut

Nedan följer en kort översikt över vanliga läkemedel och läkemedelsgrupper där försiktig nedtrappning ofta är motiverad (klicka på bilden för att förstora). De rekommendationer som ges kring utsättningsförfarande bygger på uppgifter ur FAS-UT 3 och Region Uppsalas Rekommenderade läkemedel för vuxna.

Läkemedel Huvudsaklig risk Behandlingstid Nedtrappningstid
Betablockerare (systemiska) Adrenerga symtom, myokardischemi Uppgift saknas 2-4 veckor
Organiska nitrater Illamående, huvudvärk, myokardischemi Uppgift saknas 2 veckor
Glukokortikoider (systemiska)   <2 veckor Tvärt
  Sekundär binjurebarksbrist 2 veckor - 3 månader 2-4 veckor
    >3 månader 10-20% per vecka
Kodein (maxdos)   <3 veckor Tvärt
  Abstinens >3 veckor 2 veckor
Tramadol (maxdos)   <3 veckor Tvärt
  Abstinens >3 veckor 4 veckor
Starka opioider   <3 veckor Tvärt
  Abstinens >3 veckor 10-20 mg morfin-ekvivalenter* var 3-7:e dag
Antidepressiva   <6 veckor Tvärt
  Yrsel, parestesier, svettningar, sömsvårigheter, illamående, kräkningar, oro, huvudvärk >6 veckor 4-8 veckor
Antiepileptika (vid epilepsi) Risk för återfall   Specialistfråga
Antiepileptika (psykiatriska indikationer) Risk för återfall   Specialistfråga
Antiepileptika (vid neuropatisk smärta) Abstinens Uppgift saknas Minst 1 vecka
Litium Risk för återfall   Specialistfråga
Neuroleptika (vid psykos) Risk för återfall   Specialistfråga
Neuroleptika (övriga indikationer) Kolinerga och extrapyramidala symtom   2-4 veckor
Bensodiazepiner och bensodiazepin-liknande (högdos) Abstinens   10-20% varannan vecka
Bensodiazepiner och bensodiazepin-liknande (normaldos) Abstinens   20-25% per vecka
H2-receptor-blockerare   <1 månad Tvärt
  Ökad syrasekretion >1 månad 2 veckor
Protonpumps-hämmare   <1 månad Tvärt
  Ökad syrasekretion 1-2 månader 4 veckor
    >2 månader 12 veckor

Kort översikt över vanliga läkemedel/läkemedelsgrupper där försiktig nedtrappning ofta är motiverad. Uppgifterna bygger på FAS-UT 3 och Region Uppsalas Rekommenderade läkemedel för vuxna. I översikten ges rekommendationer kring hur lång nedtrappningstiden bör vara, vilket i förekommande fall kan variera beroende på behandlingstidens längd.

* För konvertering till morfinekvivalenter för olika starka opioider, se Tabell över ekvianalgetiska doser av starka opioider.

Läs mer om utsättning av läkemedel

Utsättning av bensodiazepiner

FAS-UT

En tryckt handbok i läkemedelsutsättning skriven av Claes Lundgren.

Deprescribing.org

En fritt tillgänglig resurs med algoritmer för utsättning av flertalet läkemedel. Författare är en apotekare samt en geriatriker från The Bruyère Research Institute i Kanada.

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre

Innehåller konkreta råd kring utsättning av olika läkemedel.

Kontakt

Klinisk farmakologi

Akademiska sjukhuset
Kontaktuppgifter