Enteral läkemedels-administrering

Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs läkemedel via enteral infart (till exempel PEG, PEJ eller knapp) eller sond som är anpassad för enteral tillförsel av näring. När det kommer till patienter som har en ileostomi eller kolostomi, ska de fortsätta att ta sina läkemedel via munnen. Vid stomier kan hänsyn behöva tas till kort tarm vid läkemedelsadministrering, se Kort tarm och läkemedelsbehandling (janusinfo.se).

När läkemedlet tillförs via enteral infart eller sond används det på ett sätt som i de allra flesta fall inte finns beskrivet i den godkända produktinformationen.

Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som får finfördelas och är lätta att lösa upp i vatten är de läkemedelsformer som rekommenderas i första hand vid enteral administrering. Flytande orala läkemedelsformer finns inte tillgängliga för alla läkemedel, men kan i vissa fall beställas på licens eller som extempore. Läkemedel med modifierad frisättning (depot- och enteroberedningar) ska inte krossas och ska inte administreras enteralt. Läkemedel som redan är i flytande form kan behöva spädas på grund av hög viskositet eller osmolalitet. Vissa fasta beredningar kan behöva krossas innan de blandas med vatten.

Överväganden vid enteral administrering

Vid ordination till patienter med enteral infart behöver förskrivaren ta ställning till huruvida läkemedlet är lämpligt för enteral administrering, vilken läkemedelsform som ska användas samt om samadministrering av läkemedel är lämpligt. Observera att vid allvarliga infektioner, nyligen genomförd mag-tarmkirurgi eller andra tillstånd som påverkar tarmfunktion ska intravenös administrering användas för säker biotillgänglighet.

Om lämplig läkemedelsform ej finns tillgänglig vid enteral administrering, kan detta ibland lösas genom övergång till ett läkemedel med annan aktiv substans, men med motsvarande behandlingseffekt. Det är också lämpligt att i samband med anpassning av läkemedelslistan inför en övergång till enteral administration, ta ställning till om alla aktuella läkemedel behövs, såsom genom en fördjupad läkemedelsgenomgång

Risker vid enteral administrering

Försämrad doseringsnoggrannhet, påverkan på den verksamma substansens stabilitet och löslighet, adsorption till plastytor, interaktioner med andra läkemedel eller sondnäring, samt förändrade förutsättningar för absorption och biotillgänglighet gör att det kan bli stora variationer i läkemedelskoncentrationer och terapeutisk effekt. Läkemedel med snäva terapeutiska index är därför mindre lämpliga för enteral administrering. Detsamma gäller för läkemedelssubstanser som absorberas dåligt, eller endast i en begränsad del av mag-tarmkanalen.

Även den enterala infartens placering i magtarmslemhinnan behöver beaktas, då dessa kan mynna i ventrikeln (magsäcken), duodenum (tolvfingertarmen) eller jejunum (tunntarmens mellersta sektion). Infarter som mynnar i jejunum kan gå förbi den tarmsektion där en stor andel av aktuellt läkemedel absorberas. För läkemedel med hög förstapassagemetabolism i tarmen kan administrering i jejunal sond öka biotillgängligheten, eftersom en stor del av metabolismen ofta sker proximalt i tunntarmen.

Behovet att följa upp behandlingseffekt blir extra stort vid enteral administrering, och när det är tillämpligt, kan mätning av läkemedelskoncentration i blod vara av värde.

Vilka beredningar kan ges enteralt?

Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som kan finfördelas och lösas eller slammas upp är ofta lämpliga. Risk för ocklusion (stopp) finns, vilket innebär att det är ytterst viktigt att läkemedel finfördelas, löses upp och/eller späds. Vatten är det lösningsmedel som rekommenderas i första hand samt vid spolning, se Val av vattenkvalitet. 

Kapslar bör inte lösas upp hela eftersom kapselns material kan orsaka ocklusion. Hårda kapslar kan öppnas och innehållet lösas eller blandas upp i vatten för att ges via sond. Vissa kapslar innehåller granulat där kornen kan vara för stora för att passera sonden.

Enterodragerade kapslar är vanligen fyllda med enterodragerade korn och kan då öppnas och innehållet blandas upp i vatten under förutsättning att kornen är tillräckligt små för att passera sonden. Kornen får inte krossas. Om det är själva kapselhöljet som är enteroskyddat ska kapseln inte öppnas.

Mjuka kapslar är inte lämpliga för enteral administrering då deras flytande innehåll ofta är svårlösligt i vatten och doseringsnoggrannheten blir mycket osäker.

Pulver och granulat som är tänkta att lösas upp i vatten före administrering kan gå bra att administrera enteralt. Pulver och granulat som ger en suspension kan innehålla större partiklar som medför risk för ocklusion av tunna sonder.

Läkemedelsformer som administreras på insidan av kinden (buckalt) eller under tungan (sublingualt, så kallade resoribletter) ska inte ges via sond, eftersom de är anpassade till lokalt upptag.

Lämpligheten att ge injektionslösning via sond varierar stort. I de flesta fall saknas dokumentation kring hur biotillgänglighet och säkerhet påverkas vid oral eller enteral administrering. Det finns en säkerhetsrisk för förväxling när injektionsvätskor används för peroral eller enteral administrering.

Val av vattenkvalitet

Om den enterala infarten mynnar i ventrikeln kan vanligt dricksvatten av god kvalitet från en frekvent använd kran användas både vid iordningställande av läkemedel och vid spolning.

Om den enterala infarten mynnar i duodenum/jejunum krävs högre renlighet eftersom magsyran förbikopplas. Därför bör sterilt vatten användas, åtminstone för immunsupprimerade patienter. För övriga vuxna patienter saknas evidens för att sterilt vatten är nödvändigt, varför kokt vatten eller färskt dricksvatten av hög kvalitet från en frekvent använd kran kan användas.

Praktiskt tillvägagångssätt

När läkemedel krossas och bearbetas i tablettmortel ökas risken för kemiska och fysikaliska reaktioner. Detta gäller även när flera läkemedel krossas och bearbetas i tillsammans i samma mortel, och därav bör man så långt det går iordningställa och administrera dessa separat. Vanliga tabletter löser sig eller blandas ofta tillräckligt väl i vatten i en enteral spruta för att kunna ges via sond utan att först behöva krossas. Detsamma gäller brustabletter och munsönderfallande tabletter.

Tabletter utan filmdragering: Om möjligt lös eller slamma upp tabletten direkt i engångsspruta för enteralt bruk.

För svårlösliga tabletter som först behöver krossas rekommenderas följande:

1. Kontrollera att beredningen får krossas. Kossa inte entero- eller depotberedningar.
2. Finfördela tabletten i tablettmortel eller tablettkross, en tablett i taget.
3. Slamma upp i 15–30 mL vatten.
4. Dra upp läkemedel blandat med vatten i engångsspruta för enteralt bruk. Blanda inte flera läkemedel i samma spruta.
5. Spola sonden med vatten mellan varje läkemedel om flera olika läkemedel administreras efter varandra.
6. Spola sonden med 20–50 mL vatten före och efter tillförsel.

Filmdragerade tabletter bör om möjligt undvikas vid enteral administrering, eftersom bitar av filmdrageringen, när den blir blöt, kan klumpa samman och orsaka ocklusion. Tabletter med enterodragering bör dessutom undvikas då den verksamma substansen kan förstöras i den sura miljön i magsäcken utan den skyddande enterodrageringen.

Om filmdragerade tabletter behöver administreras via enteral infart föreslås att tabletten krossas till ett fint pulver som blandas med 10 mL vatten som sugs upp i en enteral spruta. Kärlet som har använts till krossning och blandning måste sköljas två gånger med 10–20 ml vatten och detta vatten sugs också upp i sprutan. Hela mixturen administreras direkt till patienten.

Hårda kapslar skruvas isär, innehållet töms ut och löses eller dispergeras i vatten, direkt i en enteral spruta.

Munsönderfallande och dispergerbara tabletter löses upp i vatten direkt i en enteral spruta.

Brustabletter löses upp i vatten i ett öppet kärl, på grund av gasutveckling. Brustabletter ska brusa klart innan uppdragning i enteral spruta.

Depottabletter ska inte krossas och ges via sond, då detta kan innebära en risk för överdosering. Depotberedningar är till för att ge en långsam frisättning av läkemedel för att säkra en jämn effekt.

Särskilda överväganden

Det finns många orsaker till att en tablett enligt produktinformationen inte får krossas. Om rekommendationen att inte krossa en tablett hänger samman med exempelvis dålig smak eller kraftigt färgade substanser, kan sönderdelning för att möjliggöra enteral administrering vara acceptabel. Detsamma gäller för läkemedel som är irriterande på slemhinnan i mun och svalg, vilket man oftast inte behöver ta hänsyn till vid enteral administrering. Dessvärre framgår sällan anledning till filmdragering i produktinformationen. I vissa fall kan läkemedelsföretaget bistå med mer information.

Fosterskadande, cytotoxiska, starkt allergiframkallande läkemedel eller läkemedel som har hormonpåverkan ska på grund av arbetsmiljörisk inte krossas.

Att tänka på vid enteral administrering

• Administrera ett läkemedel i taget och spola den enterala infarten med vatten mellan varje läkemedel för att minska risk för läkemedelsinteraktioner och slangocklusion.
• Läkemedel skall aldrig blandas direkt i sondnäringen.
• När läkemedel enligt produktinformationen ska ges på fastande mage, bör detta eftersträvas också för patienter som behandlas med enteral nutrition.