Läkemedelsbehandling vid graviditet och amning

Läkemedel och graviditet

Vid insättning av läkemedel till fertila kvinnor bör man alltid fråga om kvinnan planerar graviditet, samt informera om eventuella möjligheter/vikt av att fortsätta behandling under graviditet​. Många kvinnor känner rädsla för att ta läkemedel under graviditet och kan på egen hand minska dosen eller avsluta sin behandling trots att en dåligt behandlad sjukdom i vissa fall kan vara mer skadligt för det väntade barnet. En vanlig orsak till att kvinnor avbryter en viktig behandling är larmrapporter i media eller berättelser från webbsidor och nätforum. Detta har i flera fall inneburit en akut försämring av mammans sjukdom med fara för både fostret och mamman. Det är mycket vanligt att läkemedel kan behövas i olika perioder av graviditeten. Vid insättning av läkemedel till en kvinna som är eller planerar bli gravid måste behandlingens nytta för modern noga vägas mot de potentiella riskerna för fostret. Under graviditeten fungerar mamman och fostret som en enhet. Vid många kroniska sjukdomar innebär det större risker för barnet om modern inte behandlas. Idag är det få sjukdomar där kvinnor avråds från att bli gravida och det är sällan en behandling behöver avbrytas för fostrets skull. Vid osäkerhet när det gäller läkemedelsbehandling av en gravid patient bör behandlande läkare samråda med obstetriker. Många kvinnor med kroniska sjukdomar sköts av eller i samråd med specialistmödravården, exempelvis kvinnor med diabetes, hypertoni, epilepsi eller autoimmuna sjukdomar.

Under graviditeten ökar elimineringen av de flesta läkemedel. Vid behandling av gravida uppnås därför lägre plasmakoncentrationer än hos icke-gravida kvinnor. Detta beror sannolikt på bland annat en ökad läkemedelsmetabolism och ökad njurgenomblödning. För vissa läkemedel (till exempel lamotrigin) kan detta medföra att högre doser krävs för att uppnå samma plasmakoncentration som hos icke-gravida kvinnor. I dessa fall bör behandlingen följas med koncentrationsmätning av läkemedlet. Det finns också data på att gravida kvinnor kan få ökad känslighet för vissa läkemedel, varför dosökning inte alltid är aktuellt.

De flesta läkemedel passerar placentan relativt lätt, vilket innebär att fostret får samma koncentration i blodet som i mammans blod. Läkemedlets påverkan på fostret beror på dosen samt när under graviditeten exponeringen sker. Risken för missbildningar är som störst när organen anläggs under första trimestern. I andra och tredje trimestern kan läkemedlet å andra sidan utöva farmakologiska effekter på fostret.

Det är få godkända läkemedel som har en konstaterad fosterskadande effekt (exempelvis retinoider mot acne, talidomid och warfarin). Det som försvårar bedömning av teratogenicitet är att de flesta fosterskador anses ha en multifaktoriell bakgrund av genetik, ålder och hälsotillstånd hos modern samt yttre skadande faktorer (exempelvis rökning, alkohol). Läkemedel kan antingen utgöra en dominerande skadefaktor vid uppkomsten av missbildningar eller utgöra en komponent i en multifaktoriell bakgrund och innebära en riskökning, ofta måttlig.

Även om kvinnan tagit enstaka doser av läkemedel med känd fosterskadande effekt är det sällan anledning att rekommendera avbrytande av graviditeten. Dessa situationer ska alltid handläggas i samråd med obstetriker.

Läkemedel och amning

De flesta läkemedel passerar över i bröstmjölk i någon utsträckning. Transport av läkemedel från blod till bröstmjölk följer de allmänna principerna för passage över biologiska membraner, dvs. genom diffusion av lipidlösliga föreningar, genom oladdad diffusion av svaga baser och syror och genom specialiserad transport. Det finns dock inte alltid data på vilka nivåer som kan uppmätas i mjölken, och ännu mer sällan finns data på vilka nivåer som uppmäts hos det ammade barnet.

Vilken läkemedelskoncentration mjölken får styrs av hur lätt substansen passerar över till bröstmjölk och läkemedlets distributionsvolym. Många läkemedel har en stor distributionsvolym vilket innebär att endast en mindre andel av den aktiva substansen finns kvar i blodbanan för diffusion till mjölken. Jämfört med blod har mjölk lägre pH (ca 7,1–7,2) samt innehåller mer fett och mindre protein. Läkemedel som är mycket fettlösliga, har låg proteinbindningsgrad och är oladdade, kan därför nå högre koncentrationer i bröstmjölk. Mjölkens låga pH medför att svaga baser normalt anrikas i mjölken.

Barnets dos påverkas av hur mycket barnet ammar och helamning medför således större exponering än delamning. Vilken koncentration barnet får i blodet styrs dessutom av hur barnet tar upp och eliminerar läkemedlet samt hur koncentrations-effektsambandet ser ut hos barnet. Prematurt födda barn är exempelvis ofta extra känsliga för läkemedel. Läs mer här om läkemedelsmetabolism hos små barn. Även om läkemedelskoncentrationen i bröstmjölken är densamma eller högre än i moderns blod kan den totala mängden som barnet får i sig vara mycket liten. Ett sätt att presentera barnets läkemedelsexponering via bröstmjölk är att beräkna relativ barndos, vilket är dos per kg kroppsvikt hos det ammade barnet jämfört med dos per kg kroppsvikt hos mamman. Det har påståtts att barnet inte blir negativt påverkat om den relativa barndosen är mindre än 10 % men det finns inget vetenskapligt stöd för just denna gräns. Hänsyn till typ av läkemedel behöver alltid tas, eftersom vissa substanser kan utgöra risk för det ammade barnet även vid låga doser. Relativ barndos kan vara användbart vid jämförelse av preparat inom samma läkemedelsgrupp (till exempel olika SSRI).

De flesta amningsrekommendationer gäller friska fullgångna barn, normaldosering av läkemedel samt korttidsbehandling. Om modern tar läkemedel vid enstaka tillfällen kommer det inte att hinna ackumuleras i barnet, medan kontinuerlig behandling kan innebära risk för att läkemedlet ackumuleras hos ett barn med omogen metabolism och utsöndring.

Hantera läkemedelsanvändning under amning

Vid läkemedelsbehandling av en ammande kvinna bör en individuell bedömning göras av moderns behov och amningens fördelar mot eventuella risker för barnet. Barnets exponering för läkemedel i samband med amning är nästan alltid mindre än under fosterstadiet, så om läkemedelsbehandling vid graviditet och amning ska jämföras får nog amning anses säkrare. Det är få läkemedel som är helt kontraindicerade vid amning. I vissa fall kan exponering via amning påverka barnet och riskerna kan öka särskilt vid långtidsbehandling, men det behöver inte vara så. Det finns nästan alltid möjligheter att kombinera läkemedelsbehandling med amning.

Diffusion av läkemedel är dubbelriktad, vilket innebär att när koncentrationen minskar i moderns blod kommer även mjölkkoncentrationen att sjunka. Jämvikten mellan moderns blod och bröstmjölken är vanligtvis snabb, vilket gör att mjölkkoncentrationen kommer att vara som lägst i slutet av dosintervallet, inför nästa dos. Detta kan vara av intresse vid enstaka doser av läkemedel med kort halveringstid, men har ingen betydelse vid långtidsbehandling med läkemedel med lång halveringstid, eftersom fluktuationerna i läkemedelskoncentration över dygnet i dessa fall är små. Då måste man istället ta ställning till om läkemedelsbehandlingen utgör en stor risk eller ej för barnet.

För vissa läkemedel bör barnet observeras för specifika biverkningar, se länk till Janusmed amning nedan för beslutsstöd av det aktuella preparatet. Längre tids behandling kan kräva särskild vaksamhet eftersom långtidsstudier saknas för många läkemedel. Om uppgifter om läkemedlet saknas och behandling är viktig och amning är angeläget, kan behandlingen ofta genomföras samtidigt med noggrann uppföljning av barnet.

Biverkningar hos spädbarnet är ofta ospecifika och kan innefatta symtom från magtarmkanalen (diarré, förstoppning, kräkning), centrala nervsystemet (dåsighet, tremor, excitation, sömnstörningar), abstinens, allergiska reaktioner, nedsatt sugförmåga samt utebliven viktuppgång. Ibland kan det finnas behov av att följa läkemedelskoncentrationen i blodet hos barnet för att undvika för höga nivåer. I dessa fall bör upprepade prov tas under så liknande tillstånd som möjligt, exempelvis innan modern tar nästa dos och innan barnet ammas. På remissen skall alltid anges tid för moderns senast intagna dos samt tid för senaste amningstillfället.

Klassificering av läkemedel vid graviditet och amning

Cosmic hämtar graviditets- och amningsinformation från FASS. Läkemedelsföretagen ansvarar själva för graviditets- och amningsklassificering av sina produkter, se länk nedan för definition. Klassificeringen baseras uteslutande på informationen i de myndighetsgodkända produktresuméerna och innehåller inga farmakologiska resonemang eller data från vetenskaplig litteratur. Klassificeringarna är generellt försiktiga eftersom omfattande data krävs för att med säkerhet kunna utesluta risk. Den tar inte heller hänsyn till tidpunkt för exponering och ett läkemedel klassificeras alltid enligt den allvarligaste risken, även om denna risk bara föreligger under en viss del av graviditeten. Eftersom produktresuméernas innehåll kan skilja mellan olika generiska läkemedel kan samma substans få olika graviditets- och amningsklassificeringen beroende på fabrikat. Av ovanstående skäl kan FASS sällan användas som enda källa för information kring läkemedel till gravida och ammande kvinnor.

Andra tillförlitliga källor för information om läkemedel vid graviditet och amning är Janusmed fosterpåverkan och Janusmed amning, se länkar nedan. Informationen i Janusmed fosterpåverkan bygger på analyser av det svenska medicinska födelseregistret och av vetenskaplig litteratur. I registret finns uppgifter om läkemedel som intagits under graviditet utifrån vad kvinnorna angivit vid inskrivningen på mödravårdscentralen. Fokus ligger på första delen av graviditeten och risk för fosterskador. Janusmed amning ger generella rekommendationer om huruvida läkemedel är förenliga med amning av friska fullgångna barn medan modern använder olika läkemedel. Observera att prematura och/eller sjuka spädbarn alltid kräver särskilda överväganden. De medicinska bedömningarna bygger på kritisk värdering av publicerad litteratur, handböcker inom ämnet och farmakologisk expertis.