Äldre och läkemedel

Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka och sköra äldre är tyvärr fortfarande bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre.

Studier visar att upp till uppemot 10–30 procent av akuta inläggningar av äldre på sjukhus helt eller delvis beror på läkemedelsbiverkningar. Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika.

För några sjukdomstillstånd finns det nationella riktlinjer för den aktuella patientgruppen till exempel demenssjukvård och behandling av BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). I flera regioner har riktlinjerna översatts till lokala vårdprogram, men för de flesta andra sjukdomstillstånden finns inga riktlinjer eller vårdprogram som tar hänsyn till gruppen mest sjuka och sköra äldre. Det beror sannolikt på att det generellt saknas vetenskaplig dokumentation eller evidens specifikt för behandling av den patientgruppen.

Allmänna rekommendationer

Målsättningen med behandling av de mest sjuka äldre är att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel.

• En säker diagnos med klar indikation för behandling är A och O.
• Kartlägg patients samtliga ordinerade och använda läkemedel, inklusive receptfria och naturläkemedel.
• Ha alltid i åtanke att ett misstänkt symtom egentligen kan vara en läkemedelsbiverkning. Nyligen förändrade läkemedelsordinationer kan därför vara orsak till att patienten söker vård.
• Pröva livsstilsåtgärder – aktivering dagtid och kvällsmat mot sömnstörning, fysioterapi vid smärtor i rörelseorganen etcetera.
• Eftersträva lägsta effektiva dos genom låg initialdos, långsam upptrappning, längre doseringsintervall – ”start low go slow”.
• Ange slutdatum för tillfällig ordination.
• Utvärdera effekten inom begränsad tid: målet är en god livskvalitet.
• Avsluta läkemedelsbehandlingen om effekten uteblir.
• Kontrollera regelbundet blodtryck och puls i sittande och stående.
• Beakta läkemedel som kan öka risken för fall.
• Kontrollera regelbundet njurfunktion (eGFR), verktyg for beräkning finns på www.egfr.se.
• Kontrollera regelbundet serumnivåer, där det är möjligt och nödvändigt, för att nå optimal terapeutisk nivå – stora individuella skillnader föreligger hos äldre.

Läkemedelsbiverkningar och olämpliga läkemedel

Vanliga läkemedelsrelaterade symptom hos äldre är yrsel, fallolyckor, trötthet, sömnstörning, muntorrhet, förstoppning, nedstämdhet, sömnrubbning, ångest och oro. PHASE-20 (PHArmacological Symptom Evaluation, 20 frågor) är en validerad skattningsskala, som kan användas inför läkemedelsgenomgångar för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, exempelvis biverkningar och interaktionseffekter. Läs mer på Läkemedelsgenomgång (regionuppsala.se).

Exempel på Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

Läkemedel som bör undvikas hos äldre om inte särskilda skäl föreligger

• Långverkande bensodiazepiner (diazepam): risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, fallolyckor.
• Läkemedel med antikolinerga effekter, exempelvis de sederande antihistaminerna hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen) och prometazin (Lergigan), neuroleptika såsom levomepromazin (Nozinan), medel mot inkontinens såsom tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare) och fesoterodin (Toviaz), tricykliska antidepressiva såsom amitriptylin (Saroten) och klomipramin (Anafranil): risk för kognitiva störningar, konfusion.
• Tramadol: variabel farmakokinetik, bör ej kombineras med SSRI på grund av risk för serotonergt syndrom.
• Kodein: variabel farmakokinetik.
• Propiomazin (Propavan): risk för dagtrötthet, extrapyramidala symptom, restless legs.

Källa: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen.se (pdf).

Läkemedel som kräver korrekt och aktuell indikation

• NSAID: risk för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar. Lägsta effektiva dos och kort behandlingstid bör eftersträvas. Eventuellt med tillägg av protonpumpshämmare som ulcusprofylax.
• Opioider: risk för sedation, kognitiva störningar, fallolyckor, förstoppning. Endast vid smärttillstånd som svarar på opioider. Låg initialdos, risk för ackumulering vid täta dosintervall.
• Neuroleptika: risk för kognitiva störningar, parkinsonism, tardiv dyskinesi, stroke. Ges endast vid allvarliga tillstånd och under kort tid.
• Protonpumpshämmare: risk för utsättningsbesvär på grund av hypersekretion av saltsyra.
• Digoxin: risk för intoxikation och plötslig död, kräver kontroll av S-digoxin.
• Loopdiuretika: risk för elektrolytrubbningar, hypovolemi, fallolyckor.
• SSRI med flera antidepressiva läkemedel: risk för slentrianmässig behandling om inte indikationen omprövas regelbundet.

Källa: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen.se (pdf).