Barn och läkemedel

Barn har i många fall inte ingått i de studier som ligger till grund för läkemedelsregistrering. Därför saknas det inte sällan evidens om läkemedlets effekt, säkerhet och dosering vid pediatrisk användning. Ofta saknas även lämpliga beredningsformer och styrkor. Detta leder till omfattande off label-förskrivning av läkemedel till barn. Nedan beskrivs generella skillnader i läkemedelsomsättning hos barn jämfört med vuxna.

Farmakokinetik hos barn

Absorption

Barn under 1 års ålder har omogen tarm med annan uppsättning enzymer, mikrobiell flora och magtömningstid. Detta leder vanligen till en lägre absorptionshastighet av läkemedel hos nyfödda och spädbarn än hos äldre barn, vilket ger förlängd tid till maximal koncentration. Det höga pH-värdet i magsäcken kan ge ett ökat upptag av läkemedel som är svaga baser och ett minskat upptag av svaga syror. Bakteriefloran hos barn under 2 år har lägre kapacitet att inaktivera läkemedel, vilket kan påverka biotillgängligheten för vissa läkemedel.

Distribution

Ju mindre barnet är desto större är den intra- och extracellulära vattenmängden. Hos nyfödda utgör totalt kroppsvatten 78%, jämfört med 60% hos vuxna. Vattenlösliga läkemedel kommer därför ha en större distributionsvolym hos barn under 1 år. Barn mellan cirka 1 och 2 år har en större andel kroppsfett vilket resulterar i en större distributionsvolym för fettlösliga läkemedel.

Koncentration av och affinitet till albumin och glykoproteiner är lägre hos barn under ett år. Detta kan medföra större fri fraktion av läkemedlet och därmed en större distributionsvolym, särskilt för läkemedel med hög grad av proteinbindning.

Den relativt högre distributionsvolymen i kombination med minskat systemiskt clearance leder ofta till behov av högre laddningsdoser och lägre underhållsdoser.

Metabolism

Aktiviteten av metaboliserande enzym är cirka 20–70% lägre för barn under 1 år jämfört med en vuxen. Detta kan resultera i att läkemedel metaboliseras långsammare hos barn under ett år eller att det blir ett annat förhållande mellan läkemedel och metaboliter.

Enzymen i cytokrom P450 systemet mognar olika snabbt. Vissa är aktiva redan under fostertiden, några aktiveras inom timmar efter förlossningen, medan ytterligare andra uppvisar aktivitet först veckor efter födseln. Sulfatkonjugering kan delvis kompensera för bristande glukuronidering hos riktigt små barn.

Vid två års ålder har de flesta enzymerna uppnått en hög kapacitet och läkemedel som metaboliseras kan då behöva ges i högre doser per kilo kroppsvikt än hos vuxna.

Utsöndring

Glomerulär filtrationshastighet (GFR) hos nyfödda är cirka 30–40% jämfört med GFR hos vuxna. I slutet av tredje levnadsveckan har denna siffra ökat till 50 – 60% och vid 8–12 månaders ålder ses GFR som hos vuxna. Tubulär sekretion är omogen vid födseln och når vuxna nivåer vid cirka sju månaders ålder. Detta gäller för fullgångna barn. För prematurer sker utmognad av både leverenzymer och njurar långsammare.

På grund av att barn har större lever och njure i förhållande till sin kroppsstorlek behöver ofta barn över ett års ålder en högre dos/kg kroppsvikt.

Beredningsform

För att lyckas få i patienten medicinen kan man ibland behöva byta och pröva en annan beredningsform. Även små barn kan många gånger svälja mindre tabletter, men det är stor variation mellan individer. Flera små tabletter kan ibland fungera bättre än en större tablett eller en oral lösning som smakar illa. Så fort barnet kan hantera mat med bitar kan man överväga små tabletter, från cirka två års ålder. För barn i 6–11 årsåldern är tabletter/kapslar med en dimension på cirka 5–10 mm lämpliga. Yngre barn bör ha mindre storlek och äldre kan klara större. Filmdragerade tabletter är något lättare att svälja. Tabletter kan också bli lättare att svälja för barn om de drageras med ett gelatinliknande hölje i anslutning till administrering. MEDCOAT är en produkt som kan köpas receptfritt på apoteket för att underlätta nedsväljning av tabletter. Sedan slutet av 2018 ingår den också i läkemedelsförmånen och kan förskrivas som förbrukningsvara i Cosmic.

Rektal administrering är många gånger praktiskt, men variabiliteten i absorption är större med suppositorier jämfört med läkemedel som ges peroralt. Det är också stor variation i absorptionsgrad beroende på placering av suppositoriet.

Små barn kan få ett betydande systemiskt upptag vid topikal och transdermal administrering eftersom deras kroppsyta relativt sett är större.

I många fall saknas helt beredning för aktuell dosering, varför befintliga beredningsformer kan behöva delas eller spädas. Instruktioner för många produkter, inklusive inbyggda rimlighetskontroller, finns i ePed (se länk nedan). Läs mer om läkemedel och delbarhet respektive intravenös kompatibilitet.

Med licens- eller extemporeläkemedel finns också möjlighet att få individuella styrkor och beredningar fria från olämpliga hjälpämnen, till exempel konserveringsmedel. Läs mer om licens- och extemporeläkemedel här.

Hjälpämnen som särskilt bör beaktas vid läkemedelsbehandling av barn

En del hjälpämnen som återfinns i läkemedel är mindre lämpliga för barn beroende på ålder, administreringsväg, dos och duration. Till dessa hör bland annat konserveringsmedel, etanol, socker i orala mixturer, propylenglykol, vissa parabener till nyfödda samt bensylalkohol.